22 octobre : budget de la sécurité sociale

Mme Valérie Rabault, rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire.  Le PLFSS 2014 est un projet de fidélité. Fidélité à l’esprit des fondateurs de la Sécurité sociale désireux, comme le rappelle l’ordonnance de 1945, de « garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain, à couvrir les charges de maternité et les charges de famille qu’ils supportent ». Fidélité aussi, bien sûr, aux priorités du Gouvernement affirmées dès sa prise de fonction consistant à maintenir le haut niveau de protection sociale auquel les Français sont attachés, poursuivre la réduction du déficit et améliorer dans la justice notre système de santé. Fidélité, enfin, à notre engagement commun d’œuvrer pour le progrès. J’illustrerai cette fidélité en sept points.


Je commencerai par constater avec vous que des premiers résultats ont d’ores et déjà été obtenus, dès cette année, au regard des objectifs fixés. En effet, les premières données de la commission des comptes de la Sécurité sociale laissent entrevoir une réduction du déficit en 2013, grâce à des mesures portant à la fois sur les dépenses et les recettes. En matière de dépenses, l’ONDAM sera respecté et même sous-exécuté. Il entérine une progression des dépenses bien moindre qu’au cours des dix dernières années puisque – je me tourne vers mes collègues de l’opposition – les dépenses de l’assurance-maladie progressaient en moyenne de 4,2 % par an entre 2002 et 2011.
Le deuxième point que je veux aborder avec vous ce soir, c’est l’ambition de poursuivre en 2014 l’amélioration des comptes de la Sécurité sociale.

C’est pourquoi l’objectif de l’ONDAM a été fixé à 2,4 %, ce qui est une première depuis 1998. C’est une première ambitieuse, je pèse mes mots, car pérenniser notre système sans sacrifier toute sa qualité nécessite de réduire notre déficit.
La réduction du déficit se poursuit de manière ambitieuse. Il est en effet prévu de faire reculer le déficit du régime général sous la barre de dix milliards d’euros, ce qui serait une première depuis 2008. En trois ans, le déficit serait ainsi réduit de 5,4 milliards d’euros. En 2014, la mise en œuvre d’une telle réduction repose sur deux piliers. Le premier pilier consiste en de nouvelles recettes, à hauteur de 4,2 milliards d’euros, dont deux milliards d’euros versés par l’État et deux milliards d’euros de ressources propres. Le deuxième pilier consiste en une réduction tendancielle de la progression des dépenses, à hauteur de six milliards d’euros, sans renoncer à l’amélioration de la qualité des soins.
Tel est justement mon troisième point : cette clef de voûte de la réduction des dépenses, à laquelle il est procédé sans altérer la protection des assurés. Comme le rappelle très justement Christian Paul dans son rapport sur l’assurance maladie, le reste à charge pour les patients est en moyenne de 9,6 % en 2011 et il n’a cessé d’augmenter depuis dix ans.
Le PLFSS 2014 pose des objectifs clairs qui ne sont pas hors de portée, sans déremboursement supplémentaire ni franchise supplémentaire ni mesure qui fragiliserait la protection sociale à laquelle nous sommes attachés. C’est la deuxième fois, si l’on compte l’an dernier, et je me tourne encore vers mes collègues de l’opposition !

Je tiens à leur rappeler que l’on peut s’engager dans une démarche sérieuse de réduction du déficit sans réduire la protection sociale de celles et ceux qui en ont le plus besoin. Le haut niveau de protection sociale sera renforcé notamment grâce au caractère obligatoire des complémentaires santé, désormais inscrit dans la loi, grâce à la généralisation du tiers payant prévue pour 2017 et grâce à la lutte contre les dépassements d’honoraires.

Quatrièmement, la protection n’est pas assurée au détriment des entreprises. Il me semble nécessaire de rappeler ici quelques données chiffrées et factuelles. Pour tous ceux qui sont friands de classements internationaux, je me permets d’en reprendre un, cité par le magazine Forbes en mars 2012 : notre système de santé est considéré comme le meilleur au monde par l’Organisation mondiale de la santé

Disposer du meilleur système de santé au monde devrait être considéré comme un atout de compétitivité par chacun d’entre nous, en particulier ceux qui s’en réclament. Et en disposer pour un coût de 11,6 % du PIB contre 17,7 % aux États-Unis devrait inciter certains d’entre nous à cesser de crier haro sur le coût du travail !

M. Jean-Pierre Barbier.  Quel rapport ?

Mme Valérie Rabault, rapporteure pour avis.  À ce sujet, qui a fait débat, le rapport Moreau rappelle que les cotisations de retraite patronales connaissent depuis 1980 « une remarquable stabilité » alors que les cotisations de retraite salariales ont augmenté.
Cinquième point, le PLFSS 2014 est porteur d’avancées sociales. Il propose ainsi une amélioration de la protection sociale des femmes affiliées au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés en cas d’arrêt maladie lié à la grossesse, afin de renforcer l’attractivité des professions libérales de santé. Vous l’avez rappelé, madame la ministre, il instaure le tiers payant pour les mineures de plus de quinze ans sur les actes biologiques nécessaires à la délivrance de la contraception. Il améliore les conditions d’accès à la CMU complémentaire. Il propose une majoration du complément familial et la prise en charge par l’État de l’exonération de cotisation vieillesse-veuvage pour les apprentis. Bref, il comporte tout un ensemble d’avancées en termes de protection sociale.

M. Gérard Bapt, rapporteur.  Très bien !

Mme Valérie Rabault, rapporteure pour avis.  Sixièmement parce qu’il n’envisage ni franchise nouvelle ni déremboursement, le PLFSS propose des réductions de dépenses ciblées assorties d’un objectif de modernisation de notre système de santé visant à en protéger toute la qualité que nous devons aux assurés et à en assurer la pérennité. Telle est la condition de la réussite afin d’assurer nos équilibres financiers et la justice sociale. Le vieillissement de la population française, certes nettement moindre qu’ailleurs en Europe, induit mécaniquement une hausse des dépenses de santé. Celle-ci ne pourra être maîtrisée que si nous parvenons à mieux nous soigner, grâce à une meilleure organisation en particulier. Le PLFSS 2014 propose plusieurs dispositifs allant parfaitement dans ce sens tout en permettant des réductions de dépenses, en particulier l’économie de 960 millions d’euros d’économie sur le médicament.
Celle-ci, comme on le voit dans la répartition qui nous a été proposée, est en partie due aux génériques, dont le nombre devrait augmenter car un certain nombre de brevets vont arriver à terme. Néanmoins, des perspectives pluriannuelles sont indispensables pour préserver notre capacité d’innovation, gage à la fois de notre compétitivité et de l’équilibre financier de notre système de santé. Même si ce point n’est pas du ressort de notre assemblée, il me semble également important que la baisse ne soit pas uniforme, de manière à protéger l’innovation, gage d’améliorations futures. Le deuxième volet d’économie, de 600 millions d’euros, repose sur l’efficience du système de soins et sur une responsabilisation grâce à la contractualisation entre les différents acteurs du système de santé. Le PLFSS propose aussi d’expérimenter les médicaments vendus à l’unité afin d’adapter les quantités aux réels besoins.

M. Jean-Pierre Barbier.  On en reparlera !

Mme Valérie Rabault, rapporteure pour avis.  Volontiers, car cela fonctionne parfaitement bien dans certains pays. Cette innovation permet d’agir sur les volumes, comme le montre un chiffre : depuis 2005, deux milliards d’euros ont été économisés grâce à la baisse des volumes.

Mme Bérengère Poletti.  C’est donc que nous avons fait de bonnes choses !

Mme Valérie Rabault, rapporteure pour avis.  Dès lors, l’expérimentation est prometteuse. Le PLFSS propose enfin une inscription plus rapide aux différentes nomenclatures d’un nouvel acte innovant associé à des produits de santé.
Le septième et dernier point porte sur les établissements de santé, qui représentent la moitié de l’ONDAM et peuvent compter, dans le PLFSS 2014, sur un certain nombre d’avancées significatives. Je voudrais revenir ici sur la tarification à l’acte, qui comme vous le savez repose sur deux paramètres, l’activité contrôlée directement par les établissements et la tarification fixée par le ministère. Cette tarification à l’acte met sous tension les établissements, dont la marge de manœuvre est ainsi réduite, pour engranger une amélioration de leur organisation. Cette tension s’accompagne dans certains cas d’un recours excessif à l’intérim, dont les coûts pourraient avoisiner, selon différentes estimations, 500 millions d’euros.
Pour répondre au problème, des décisions ont été prises dans le PLFSS 2013, comme l’arrêt de la convergence tarifaire et le report de plusieurs réformes de la T2A pour les hôpitaux locaux. Cette année, le PLFSS propose de nouvelles avancées, comme l’adaptation de la tarification à l’acte dans les zones sous-denses, la dégressivité des tarifs au-delà d’un certain seuil d’activité et le pilotage par les ARS des fonds d’intervention régionaux ou FIR désormais inclus dans le PFLSS.
Outre ces dispositions plus spécifiques à l’hôpital, le PLFSS repose sur le pilier du parcours de soins. Plusieurs mesures sont proposées pour le renforcer, dont de nouveaux modes de rémunération des personnels médicaux visant à financer des équipes multi-professionnelles ou encore des actes de télé médecine. Cela est essentiel pour conjuguer deux objectifs : qualité de soin et pérennité financière. (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)

 

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